歌唱疗法对老年期抑郁症
作者：周为民 中国音乐学院音乐教育系副教授
老年期抑郁症是指首次发病在60 岁以后，以持久的抑郁心境为主要临床症状的一种精神障碍疾病，它的具体临床表现分别体现在情感、思维、行为、躯体等四个方面出现异常症状。根据国外有关资料报道，老年期抑郁症在欧洲流行的程度为8.8%～23.6%;美国老年人患重度抑郁症的平均流行程度为1.8%，患轻度抑郁症的平均流行程度为9.8%;目前，全世界约有2 亿人患有不同程度的抑郁症。另据美国国立精神卫生研究院( N I M H ) 估计，1999 年由于抑郁症所造成的经济损失已高达450 亿美元。因此，抑郁症疾病不仅给患者本人造成痛苦或不良后果，也给社会带来沉重的负担。
许多世纪以来，人们一直都在探究抑郁症的病理成因。欧洲古代哲学家把抑郁症的发病原因归结于超自然的力量，如猜测由于行星的排列变化而导致脾分泌黑色的胆液，从而使情绪低落，导致抑郁症的发生。这种以超自然的理论来解释抑郁症的病理成因一直延续到20 世纪初。随着心理分析理论(精神动力学理论)的出现，研究者开始关注人们早期生活的精神创伤对成年以后抑郁症形成的作用，有关情感障碍的精神动力学理论在20 世纪前50 年一直处于统治地位。[4]在此以后，美国的研究者提出了抑郁症发病的原因是与儿茶酚胺、去甲肾上腺素、5- 羟色胺等脑内物质缺乏有关。但也有研究表明，简单地用儿茶酚胺和去甲肾上腺素等脑内物质的缺乏，以及中枢神经系统中5- 羟色胺的耗竭理论难以解释抑郁症的发病原因。因此，研究者又开始从神经肽、神经内分泌和免疫系统等领域中寻找抑郁症的发病原因。近年来，研究者不仅关注人脑的发病机理，而且还特别重视环境因素对抑郁症发病的作用。研究者发现抑郁症可以发生在任何年龄段，但是在老年期的发病率则明显增高，其发病原因除了与老年人大脑中的新陈代谢功能降低和免疫系统中的物质改变有关以外，[8]也与老年人许多不良事件的社会原因有关，而这些因素又加重了老年人的自责和自卑心理，因此容易使老年人诱发抑郁症 。
关于抑郁症病理成因的阐释众说纷纭，研究者们从流行病学、心理学、生物学和社会学等视角，分别探讨了抑郁症的状况与病因，但至今为止，尚没有找到具有充分说服力的抑郁症病因解释。因为每一种抑郁症病因理论的产生，都会受到随之而来的实验研究的挑战，而且越来越多的实验证明，抑郁症是一种系统性、异源性的疾病，所以使抑郁症的病因学理论已由简单变得复杂了。
最早用于抑郁症的系统治疗方法源于20 世纪30 年代的电痉挛治疗( E C T )和精神外科治疗，经过数十年的发展，使抑郁症的治疗方法繁衍出一系列的方法技术，音乐治疗就是其中的一种有效方法。音乐治疗从调节情绪的角度来协调人体的生理功能，并且可以改善人的心理状态和增进人际交往，使患者内心的抑郁情绪得到疏泄，因此，音乐治疗特别适于抑郁症的治疗。在论及抑郁症的音乐治疗理论中，有研究者从音乐治疗机制的角度来解释，认为音乐可以治疗抑郁症是因为音乐本身是有规律的声波振动频率，它与人体内部相应的生理节奏发生有益的共振反应，使身体状态和情绪反应发生有益的变化。音乐治疗通过音乐中的各种要素来调节人的大脑皮层、大脑边缘系统、脑干网状结构、内分泌系统和神经系统等，起到调整心境和情绪、增强兴趣、改善注意力和缓解紧张焦虑情绪的作用，从而达到治疗抑郁症的目的。也有研究者认为音乐治疗是“移情易性”的最佳手段，对音乐的体验是那些常感到苦闷、抑郁、孤独的人们的良药。参加音乐活动使他们容易和别人接触，成为联系社会的一种手段，他们有机会和别人共同享受愉悦；特别是歌唱疗法，对于疏畅情志有极大的作用。还有研究者认为情绪对疾病有很大的影响作用，而音乐治疗是调节不良情绪的重要手段。有许多急性病或慢性病都是由抑郁和焦虑等情绪诱发的，这些消极情绪会造成器官功能障碍，而音乐治疗是一种良性的刺激，有利于消除或减弱负性情绪的不良影响，因此，音乐治疗是抑郁症很适宜的治疗手段。研究者普遍认为，音乐治疗作为对抑郁症一种新的治疗手段可以广泛运用于临床，它对抑郁症患者摆脱抑郁情绪起到积极的治疗作用。运用音乐的交流功能，使患者与治疗师在心理上产生联系，驱除患者心理上的不安和孤独感，运用音乐的刺激性功能，可以平静抑郁症患者的抑郁心境和稳定不良情绪。
上述有关抑郁症的音乐治疗理论，首先从音乐的物理属性论述了音乐治疗对抑郁症患者的生理调整作用。音乐治疗的效应主要通过音乐中的频率、力度和音色等不同成分来实现对患者生理方面的影响，运用不同的频率振动来影响患者的神经或肌肉。音乐的节律变化与人体内部的紧张与松弛、运动与静止等生理节奏之间存在着相同性，音乐的节律与人体自身的节律在趋向一致时，则容易引起不同生理上的反应。其次，从音乐的运动形式论述了音乐治疗对抑郁症患者的心理调节作用。音乐治疗的特性是通过音乐中有规律变化的高低、强弱、长短等要素，直接作用于患者的大脑网状结构、大脑边缘系统，以及大脑皮层等中枢神经结构，引起不同的心理过程和情绪状态。而这些关于音乐能够影响人的生理、心理和情绪变化已被近代早期的科学实验研究所证实，[16]尽管这些实验在研究方法和数据分析等方面还缺乏更有力的理论和统计学上的支持，但是这些实验研究毕竟对音乐与人的生理、心理和情绪反应关系作了最初步的探讨。再次，从治疗的操作形式论述了音乐治疗对增进抑郁症患者人际交往能力的作用。老年期抑郁症患者由于缺少与外界的联系和与人的沟通而产生了孤独感和情感障碍，音乐就是改善这种状况的良好手段，利用音乐治疗活动使患者能够与外界接触，从而使音乐治疗活动成为人与人情感交流的媒介，也使抑郁症患者能够与人沟通成为可能。
我国从20 世纪80 年代末已经开始了一系列运用音乐治疗手段对抑郁症患者进行康复疗效的实验，如苏州广济医院运用音乐聆听法治疗抑郁症的研究和辽宁省辽阳市第四医院运用音乐电极板治疗抑郁症的疗效研究等；其中也有对老年期抑郁症患者进行康复疗效的实验研究，如北京安定医院老人精神卫生中心运用主动性音乐疗法对68例老年期抑郁症进行的疗效研究。在该研究中，治疗人员按照DSM —Ⅲ— R 诊断标准，将诊断为抑郁症的68 例老年住院病人随机分为治疗组和对照组，两组均接受药物治疗，治疗组接受音乐治疗，对照组不接受音乐治疗；双组每例须做H A M D 抑郁和焦虑量表测查，凡入组者抑郁分均在17 分以上，焦虑分作为参考。两组患者均表现为情绪抑郁、沮丧、缺乏兴趣、运动性抑制、思维阻滞、自责自罪，并伴有躯体不适和明显焦虑等症状。音乐治疗师根据患者的病情来选用乐曲，音乐治疗师自己也谱写了9首乐曲。这些乐曲简单易学，节奏清晰。音乐治疗师另外还谱写了“交流歌曲”，用一问一答的对歌形式与患者交流感情，引起患者感情上的共鸣，可以提高患者的情绪和兴趣。研究表明，经过8 周盲性对照研究发现，双组在相等的条件，接受音乐治疗的老年抑郁患者的临床症状缓解较快。治疗组的20% 患者治疗1 周时其抑郁症状即有明显改善，共平均减分率40.35 分；而对照组1 周时抑郁症状无1 例改善，共平均减分6.088 分。在8 周时通过对双组的HAMD 抑郁和焦虑量表平均减分率，以及对双组的抑郁症状临床疗效评估经过统计学处理，结果显示治疗组比对照组的抑郁症状改善较快，治疗抑郁症的疗效更高，因此，说明主动性音乐疗法对老年抑郁症是有显著性疗效的。歌唱疗法是主动性音乐治疗中的一种具体方法技术。歌唱能够锻炼心肺功能，人们平常每次的呼吸平均为500毫升，而歌唱时每次的呼吸可升至数千毫升，这不仅扩大了肺部功能，而且还能够促进血液循环，并使心脏功能得以增强。歌唱可以加速新陈代谢，人们在歌唱时能够很快排除肺部的浊气，增加机体的摄氧量；由于横膈膜的运动还能促进胃肠蠕动，可以加强消化功能。歌唱对人的精神健康有非常显著的作用，歌唱能使人的心情愉快和精神振奋。[18]歌唱疗法也是音乐疗法中一种比较实用的方法，根据国外有关资料报道，歌唱疗法可以适用于各种有障碍的群体和适应症，其中也适用于老年患者的治疗。研究者们分别对歌唱疗法中的以下几个问题进行了探讨：
一、呼吸与人体健康问题。研究者认为通过呼吸可以使患者的呼吸吐纳和气息控制等人体呼吸肌得到收缩舒张的协调运动，采用腹部深呼吸这个办法，可以提高血液氧化和减少身体肌肉紧张，以及增强肺部的机能。事实也证明了人类的呼吸与健康有密切的关系，深呼吸会使血液循环顺畅和内脏运动活跃。呼吸新鲜空气并吐出体内废弃物质，这在平时是很难的，但是在歌唱状态下这种吸气和吐气方法会得到很自然的运用。
二、发声与缓解抑郁情绪问题。研究者认为人在发声的时候会使身体的各个部分进入意识化的状态，患者从低音到高音进行发声是可以有意识地控制腹部和口腔，它的目的是使心身保持平衡。人们在发声前要练习全身放松和冥想，首先要感觉从脸部的肌肉一直到颈部、肩部、背部、胸部和腹部按顺序地放松，然后哼唱或放声，把压抑在心口上的郁闷情绪吐出来，因此，发声训练也会对抑制抑郁情绪有效。
三、歌唱与宣泄抑郁心境问题。研究者认为歌唱可以将积聚日久的忧思郁结得以宣泄和舒散，从而排除不良的心境。因为患者内心在充满忧郁时，身体也会处于一种营养不良的状态，演唱一些轻快、活泼的曲调，可以解除焦虑心境和调整身心。对于歌唱者来说，唱歌时的呼吸吐纳、气息控制、音量调节和感情投入等一系列人体呼吸肌的收缩舒张，这也是一种全身心的协调运动。
四、节奏与情绪互动关系问题。研究者认为音乐节奏是音乐时间的定量化，节奏可以赋予音乐以生命和充满活力，节奏可以规定乐曲的情绪特征和基本构造。但节奏并非只有活力和给人以动力感，也有让人感到平静和放松的节奏，音乐可以在时间中产生节奏律动与情感的互动关系，因此有研究人员专门对人脑中枢神经与音乐节奏的关联进行研究。从一些音乐生理心理学领域的研究结果表明，在音乐构成要素中，音乐节奏对人的心身是最有影响作用的力量，节奏运动是最有音乐治疗效果的功能。
五、歌曲与刺激大脑记忆机能问题。研究者认为运用回忆法可以对大脑的记忆力进行刺激，因此，主张用患者熟悉的歌曲来刺激大脑的记忆力，并唤起患者对过去的记忆，使患者的模糊记忆得到恢复。患者从熟悉的歌曲旋律中能够唤起对往事的回忆，以及对悲痛与愉快体验的复醒，使患者能够把所经历的不同人生的历史阶段连接起来，并从中再次确认现实的自己。治疗师还可以从患者所演唱的熟悉歌曲中引发出许多关于歌曲的话题，它可以为患者提供与人交流的机会，治疗师以此帮助患者重新审视自己的人生。
六、歌曲选调与选择种类问题。研究者发现老年人很容易唱的音域是：男性从大字组的# G 音到小字一组的D音，女性从小字组的F 音到小字二组的C 音；从60～79岁的老年人有18～21 个半音的音域；80 岁以上的老年人减少为14～17 个半音的音域，随着年龄的增长，声音不仅越来越低，而且音域也越来越窄。因此，治疗师要按照患者的性别、音域和演唱能力来安排歌曲的选调。一般认为老年患者只能演唱慢速度的歌曲，但也有研究表明老年患者在音乐治疗中可选择的歌曲种类是多种多样的。在论及歌唱疗法的生理机制方面，研究者认为歌唱对人体心脏、血液循环、消化系统、肺部和呼吸系统等都有影响作用，对抑制消沉情绪和增强精神活动有效。人在歌唱的时候呼吸很深，呼吸平衡对人的心身有调节作用。人们在平时中运用肺部的机能是有限的，但是在歌唱的时候，肺部的运动却是很大的，这可以使肺部的机能得到增强。歌唱会使自己的身体产生振动，其结果会使身体的平衡保持良好的状态。
在论及歌唱疗法的心理功能方面，研究者认为歌唱可以促进抑郁症的治愈，有关治愈抑郁症的歌唱疗法在古代就已开始了。据说，在17 世纪就有人开始运用歌唱方法治愈抑郁症了，但是历史已久远，已无法考证其所治愈抑郁症的处方了。歌唱的功能在心理上可以使患者得到自我满足感和成就感，用歌唱疗法可以治愈和调节患者的心境，使患者在歌唱中积极地表现自我。无论患者的身体状况如何，或是羞于在别人面前演唱，运用歌唱音乐疗法会使他们歌唱出来，有了伴奏或与其他患者共同参与音乐治疗活动，会使他们在不知不觉中能唱出来并得到满足感。研究者认为自我表现是最能体现满足感的体验，让患者通过歌唱来实现自我的满足感，在音乐治疗中让患者自己演唱，并受到治疗师的鼓励，使患者领悟出自我的存在价值，并使患者从中体验到极大的满足感。
在论及歌唱疗法的实施方法方面，研究者认为歌唱疗法是音乐治疗中一种简便易行的方法技术。歌唱对很多人来说是一件轻松的活动，患者在音乐治疗活动中，可以根据自己的情况来调节自己参与的程度。如果想表现自己的患者，可以尽量地放声高唱，而不想演唱或想听别人演唱的患者，患者可以自由地选择参与的形式。一般来说，患者只是需要在音乐治疗现场与治疗师或其他患者一起发声，运用歌唱来体验各种感情和情景，从而达到气氛的转换。同时，让患者演唱熟悉的歌曲会引发许多话题，这是歌唱疗法很重要的环节，音乐治疗师要了解有关的背景资料，从患者的角度帮助其重新审视自己的人生。音乐治疗师对患者交流的话题有多少知识是治疗中的关键问题。有的老年抑郁症患者不会自由地交流和回忆，这就需要得到音乐治疗师的帮助，使患者顺畅地表达感受。
笔者曾对轻度老年期抑郁症进行了一次音乐治疗实验的个案研究。在本次实验中，笔者设定了微笑次数、主动行为次数、抑郁表现次数、主动语言次数、积极性陈述次数、消极性陈述次数和集中注意力时间等7 项观察指标，通过运用Spearman 等级相关的统计学方法来检验被试的行为变化与音乐治疗的相关系数是否有显著性。笔者在本研究中还使用了抑郁自评量表( S D S ) 和汉密顿抑郁量表(HAMD)作为被试行为变化与音乐治疗效果的佐证，分别使用这两种标准化抑郁量表对被试做了前测与后测，作为被试行为观察结果和音乐疗效泛化作用的对照评价与分析。通过对本次研究结果的分析所得出的结论是：歌唱疗法可以有效改善轻度老年期抑郁症患者的一些临床症状。统计结果表明在治疗中被试抑郁症状的改善效果与音乐治疗次数有非常显著的相关性，通过对两种标准化抑郁量表评定结果的分析，可以推论被试在音乐治疗中所改善的临床症状效果是可以泛化到日常生活中去的。
